Liberazione del tunnel carpale con tecnica: mini-open in wide-awake

1 Quali sono le cause?

Il canale del carpo è un tunnel fibro-osseo attraverso il quale passano nove tendini flessori e il nervo mediano. Dorsalmente vi sono le ossa del carpo che formano un arco concavo sulle cui estremità si inserisce il ligamento trasverso del carpo (LTC) dando origine al tunnel, pertanto, in caso di sofferenza l’unica possibilità chirurgica è la sezione di questo ligamento. 

L’eziologia della STC è multifattoriale, cause locali e sistemiche contribuiscono in vario modo a determinare una compressione del nervo al suo passaggio attraverso il tunnel. Questa compressione riduce il flusso sanguigno intraneurale, riduce cioè l’irrorazione del nervo che causa una sofferenza della guaina mielinica con alterazione e riduzione del trasporto dell’impulso nervoso.

Cause locali come:

• esiti di una frattura di polso
• tenosinoviti
• infezioni
• gotta
• altre condizioni infiammatorie

possono produrre un aumento della pressione all'interno del canale carpale.  

Molte condizioni sistemiche possono influenzare direttamente o indirettamente la microcircolazione e quindi essere associate alla STC: 

• disturbi del sistema endocrino come diabete ed ipotiroidismo
• gravidanza
• malattie come l’insufficienza renale con emodialisi
• mucopolisaccaridosi
• amiloidosi
• abusi come l’alcolismo

Sono molto esposti tutti i soggetti che hanno attività lavorative ripetitive usuranti per le mani, come i lavoratori dell’industria soprattutto in caso di esposizione a vibrazioni a freddo o a elevate quantità di movimenti ripetitivi. Esiste peraltro una forma idiopatica di cui non si conosce la causa.

In alcuni casi si può avere la Double Crush Sindrome, la sindrome del doppio schiacciamento, in cui una compressione a livello cervicale delle radici del nervo mediano può abbassare ulteriormente la soglia di sensibilità e sofferenza del nervo al polso e produrre la sintomatologia tipica, come nel caso di artrosi o ernia cervicale.

2 Qual è la sintomatologia?

Come si evince esiste la forma acuta, rara, che si verifica dopo un trauma grave, tipicamente la frattura del radio distale, ma la forma cronica è una condizione molto più comune e ad esordio più graduale, con sintomi inizialmente intermittenti e lenta progressione. 

Dapprima viene compromessa la componente sensitiva, e successivamente, quando il quadro diventa più grave anche la componente motoria.

Inizialmente si avvertono parestesie: bruciore, formicolio, una sensazione di addormentamento o prurito al palmo e alle prime tre dita della mano: pollice, indice e medio.  

Il dolore ed i formicolii sono tipicamente notturni. Spesso il paziente si deve alzare dal letto o scuotere le mani, shaking, per stare meglio, Con il peggioramento della condizione, le parestesie compaiono anche di giorno e spesso sono aggravate dalle attività quotidiane, come guidare, pettinarsi e tenere in mano un libro o un telefono, quando si stira o si va in bicicletta.

Successivamente compare il dolore quasi sempre notturno che nei casi più gravi si irradia anche all’avambraccio, braccio e fino alla spalla. Spesso diminuisce la forza, ma sempre si ha una importante perdita di sensibilità. A causa dei disturbi motori e sensitivi, la destrezza manuale è ridotta e si incontra spesso impedimento nelle attività quotidiane come abbottonare i vestiti e stringere piccoli oggetti. 

La condizione è spesso bilaterale e quasi sempre più evidente nella mano dominante.

3 Come si fa la diagnosi?

La diagnosi è essenzialmente clinica, l’anamnesi è fondamentale. Si deve poi eseguire l’esame della sensibilità cutanea nel territorio innervato dal mediano e infine i test di provocazione che evidenziano la sofferenza del nervo: il Test di Tinel e Phalen che inducono parestesie e dolore se vi è una compromissione nervosa.

L’indagine primaria per confermare la diagnosi è lo studio elettrofisiologico del nervo: l’Elettromiografia (EMG) misura le velocità di conduzione nervosa (NCS), sensitiva e motoria, del nervo mediano, essa ha una un'accuratezza diagnostica dell'85-90%. 

I test elettrofisiologici forniscono una valutazione accurata della gravità del danno al nervo, indirizzando così la gestione e fornendo criteri oggettivi per la determinazione della terapia e della prognosi.

Attualmente ci si avvale di un’altra metodica: l’Ecografia che valuta la morfologia del tronco nervoso lungo il suo decorso. L'ecografia può identificare lesioni occupanti spazio all'interno del tunnel, ma soprattutto è necessaria per confermare anomalie nel nervo come l’aumento dell'area della sezione trasversale, cross sectional area (CSA) che quando è superiore a 12mm² è diagnostica di STC.

La risonanza magnetica (MRI) del tunnel carpale è particolarmente utile prima dell'intervento solo se vi è il sospetto di una lesione occupante spazio.

4 Come si può curare?

Nelle forme lievi ed iniziali in cui non vi sono deficit o dolore importante con EMG che non dimostra ancora danno, si può curare con integratori e antiinfiammatori che migliorano la conduzione nervosa e la sintomatologia.

Si possono anche eseguire infiltrazioni con corticosteroidi che possono apportare benefici se i trattamenti più conservativi hanno fallito, ma sono soprattutto indicate nei pazienti anziani, in quelli che hanno molto dolore in attesa dell’intervento o quando questo è controindicato per patologie concomitanti.

Qualora le condizioni non migliorino dopo il trattamento conservativo e quando l’EMG evidenzia un danno grave del nervo si dovrebbe sempre prendere in considerazione l’intervento di decompressione chirurgica del nervo che è il trattamento efficace e definitivo. 

5 L’intervento chirurgico

Sono state descritte tecniche chirurgiche aperte ed endoscopiche. L'affidabilità della tecnica aperta e la buona visualizzazione che fornisce continuano a renderla l'operazione preferita da molti chirurghi della mano. La procedura viene generalmente eseguita in anestesia locale o raramente in anestesia di plesso, con un laccio emostatico gonfiato attorno al braccio per controllare il sanguinamento.

L’intervento consiste nella sezione del ligamento trasverso del carpo che comprime il nervo, attraverso una incisione al palmo.

Le complicazioni dopo intervento non sono frequenti, le principali sono: la persistenza dei sintomi per incompleta sezione del LTC, la recidiva dei sintomi per proliferazione fibrosa cicatriziale che compare dopo 20 gg circa di completo benessere post-operatorio, ma è transitoria scompare dopo qualche mese.
Con le tecniche tradizionali può comparire il Pillar-Pain, dolore dovuto alla sezione di rami cutanei palmari che può durare anche sei mesi.

La sezione incompleta del ligamento e le lesioni nervose sono le complicanze più comuni del rilascio endoscopico del tunnel carpale. La perdita di forza di presa e la dolorabilità delle cicatrici dopo il rilascio del tunnel carpale aperto tendono a risolversi con il tempo.

6 La tecnica preferita

La tecnica mia preferita, che comporta numerosi vantaggi per il paziente, è la mini-open al polso in anestesia wide-awake.  Si esegue una piccola incisione, non al palmo come le tecniche tradizionali, ma alla piega del polso, “mini-open” lunga un cm e mezzo circa, che, dando una ottimale visione del campo operatorio, rende semplice e sicura la sezione del legamento. 

Essendo poi eseguita in una zona in cui non vi sono strutture “nobili”, si evitano molte delle sequele post-operatorie, come dolore e intorpidimento alla mano, Pillar Pain, che a volte durano mesi e che spesso scoraggiano i pazienti a sottoporsi all’intervento. 

L’altro grande ed insostituibile vantaggio è l’anestesia wide-awake. Essa, oltre all’effetto anestetico ha anche un effetto vasocostrittore che determina una quasi completa riduzione del sanguinamento intra-operatorio. Poiché in chirurgia della mano ogni intervento deve essere eseguito in campo esangue per poter correttamente identificare tutte le strutture anatomiche, questa tecnica anestesiologica ci permette di operare senza l’utilizzo del laccio emostatico evitando, così, il grande disagio e dolore al braccio dovuto al laccio gonfiato durante l’operazione.

L’intervento si conclude con la sutura intradermica della ferita, quindi senza punti esterni, da dover successivamente rimuovere, ed il paziente va a casa con un semplice cerotto. Da subito deve muovere la mano evitando sforzi eccessivi, dopo cinque giorni torna per la medicazione e solitamente non servono ulteriori controlli.
In una piccola percentuale di casi, 0.5-1% circa, dopo 20 giorni di completo benessere, può comparire una tumefazione transitoria in sede di intervento dovuta ad una ipertrofia cicatriziale di guarigione del legamento, anche questa nettamente ridotta di frequenza rispetto all’anestesia tradizionale, data la riduzione del sanguinamento post-operatorio.

Quali sono quindi i vantaggi della tecnica?

È una tecnica veloce, sicura, che non crea disagio o dolore durante l’intervento e raramente nel post-operatorio. L’effetto anestetico dura circa sei ore e, quasi sempre, non sono necessari antidolorifici. Non c’è bisogno del laccio emostatico, da subito il paziente deve muovere la mano, non ci sono punti di sutura esterni da dover rimuovere e dopo 5 gg il paziente è praticamente guarito. Scarse sono le complicanze e non è necessaria fisioterapia post-operatoria.